En caso que usted se haya ausentado a su trabajo, indique su motivo:

¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 03 días algunos de los siguientes síntomas?

Especifique el Tipo, El lugar y La Fecha:                                                                                          

Declaro y certifico con mi firma, que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables de acuerdo con mi conocimiento